Stawiski, 	2019 r.
		(miejscowość, data)
	(imię i nazwisko rodzica – opiekuna)

	
	(adres do korespondencji)
	Pan
	Tomasz Chojnowski
	Dyrektor Zespołu Szkolno-Przedszkolnego
	w Stawiskach 

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego
Niniejszym deklaruję, że 	
(imię i nazwisko dziecka)
w roku szkolnym 2019/2020 będzie kontynuował(a) wychowanie przedszkolne w Miejskim Przedszkolu w Stawiskach.

I.	Dane osobowe kandydata i rodziców (opiekunów)

(Tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi)

1	Imię/Imiona i Nazwisko dziecka		
2	Data urodzenia dziecka		
3	PESEL dziecka1		
4	Imię/Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) dziecka	Matki		
		Ojca		
5	Adres miejsca zamieszkania
Rodziców (opiekunów) i kandydata2	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica		
		Numer domu /numer mieszkania		
6	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		Ojca	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
II.	Dodatkowe informacje
Jednocześnie wstępnie deklaruję, że dziecko będzie korzystać z opieki w przedszkolu

w godz. od 	do 	

................................................					................................................
Data	Podpis rodzica (opiekuna)

UWAGI
Zgodnie z art. 153 ust. 2 ustawy z 14 grudnia 2016 r.-  Prawo oświatowe (tekst jedn.: Dz.U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.) rodzice (opiekunowie) dzieci przyjętych do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego – w terminie 7 dni poprzedzających termin rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego– corocznie składają na kolejny rok szkolny deklarację o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w przedszkolu lub innej formie wychowania przedszkolnego.
__________________
1 w przypadku braku PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
2 Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 2017, poz. 459), miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.